腓肠内侧动脉穿支皮瓣的临床应用评价

引言

尽管许多人并不认为腓肠内侧动脉穿支(MSAP)皮瓣是一个主要或必不可少的穿支皮瓣，但它具有一些独特的属性，可能使其成为某些情况下的首选。像所有“真”穿支皮瓣^[1]一样，它的穿支体区可获取与腓肠内侧肌肌皮瓣相同大小的皮肤区域；同时可以保持肌肉相对完整，允许功能保留。有趣的是，即使在游离皮瓣发展早期，它也被认为是潜在的供体部位，这在Taylor和Daniel（1975）^[2]实施的尸体解剖中被验证；但直到2001年，Cavadas等人^[3]才真正开始临床应用。

MSAP皮瓣有一个潜在的长血管蒂，可以制备岛状皮瓣，修复髌骨甚至大腿下部创面^[4]。如果膝关节需要游离皮瓣修复，该血管蒂本身可以作为膝关节周围的受体血管，以避免静脉移植或更深层次的解剖^[5]。即使是肥胖的人，该皮瓣也相对较薄，为桡动脉前臂皮瓣^[6]提供了一个替代方案。除此之外，MSAP皮瓣偶尔在处理棘手的头颈部^[7-9]、手^[10]或上肢^[11]创面中显示出一些作用。该皮瓣主要的缺点仍然是在供区遗留或多或少的瘢痕，因为瘢痕的位置相当显眼，尤其是对于女性来说是不可接受的。因此，有些人认为，对于已经在美学上受到损害的下肢创面来说，使用此皮瓣合情合理、毋庸置疑^[12]。

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手术解剖

腓肠内侧动脉和静脉是腘动脉和腘静脉的分支，大约起源于膝关节水平。此平面的动脉直径可能有1~2毫米。内径相对较粗^[13]。这些血管行经数厘米后才能进入腓肠内侧肌深面的肌门。Dusseldorp等^[14]描述了3种肌内分支模式，这些模式确实中肯，但只是作为一种警示，这些模式可能在肌肉表面或深处走行，后一种模式将使肌内解剖分离必要的穿支更加困难！

尽管腓肠内侧肌的可用肌皮穿支的确切数目变化很大，但每个人至少能在该区域发现一个可接受的穿支；虽然这个穿支可能起源于腓肠外侧动脉或腓肠正中动脉，而非腓肠内侧动脉^[14]。从腘窝中点到第一个穿支的平均距离为10 cm，到最远端穿支的平均距离为16 cm。但在距离<6 cm或>18 cm区域未发现穿支^[13]。大多数穿支能在小腿上部1/5或1/3处发现，在那里可以很容易地看到腓肠内侧肌的肌腹^[13]。根据选择的穿支的位置不同，血管蒂的长度变化范围为9~16 cm^[13]。

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皮瓣设计

用于标记所需皮瓣边界的布样应放置在适合行MSAP的中心，如果需要更长的血管蒂，则布样应放置在其远端偏心处。问题是如何寻找供区穿支。常规使用手持式声学多普勒的术前影像学研究确实没什么用，从腘横纹中点到内踝突起画一条线，作为皮瓣的设计轴线，手持多普勒的探测范围保持在这条线附近的小腿上1/3内（图1)^[15]，虽然热成像（参见Muntean等人的一系列相关文章“皮肤穿支血管的动态红外显影成像”）可能会改变这种方法。一旦发现穿支，皮瓣的轮廓应以纵轴绘制，因为SaintCyr已经表明下肢穿支体区的互连最好采用这样的方向^[16]。

图1 便于识别腓肠内侧动脉穿支的体表标记。绘制从腘窝的中点至内踝的突起的连线，使用声学多普勒沿这条线在腓肠内侧肌[虚线标记处为肌肉下界]的上1/3或1/5处，通常可以找到穿支。

必须明白的是，一旦在手术探查时明确看到穿支，实际皮瓣边界通常会改变；与其他穿支皮瓣不同的是，一旦MSAP的穿支进入到肌肉，它就会有一个漫长的筋膜下行程，允许其在走行过程中延伸，然后穿过深筋膜到达浅筋膜及皮肤。

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皮瓣切取

如果患者处于俯卧位，则将患者平放在手术台上；如果患者处于仰卧位，则使患者髋关节外展，小腿外旋，膝关节弯曲。首选无血视野，它可以增强对包括静脉在内的所有结构的识别能力，这只有在大腿中部止血带充气前抬高肢体并驱血才能实现。在胫骨后缘下方约2 cm处平行做一个长1~2cm的小切口，刚好高于使用声学多普勒发现所需穿支的位置。该切口延伸穿过深筋膜以显露腓肠内侧肌。用斜角内窥镜推开深筋膜上结构，引入5 mm 30°内窥镜可以验证穿支的确切位置^[17]；或者把皮瓣上边界的探查切口做得更大，以便直接观察穿支。一旦确认穿支的位置，如有必要，将重新设计皮瓣边界。

假设患者处于仰卧位，接下来将皮瓣的内侧边缘完全切开，并穿过深筋膜，可以无遮挡地暴露穿支，然后皮瓣在重力作用下落回到无菌巾上，以防止在皮瓣切取完成时拉拽穿支。需分开在肌肉上方和下方的穿支，以显露其肌内路线，然后进行必要但冗长的肌内解剖，直到其汇合至粗大的腓肠内侧动脉。向腘窝处解剖会更容易些，直到获取所需长度的血管蒂或满意的口径。然后可以切开剩余的皮瓣边界并游离整个皮瓣，使其成为仅由血管蒂连接的岛状皮瓣。

当血管蒂解剖切取完成后，将止血带放气以检查皮瓣灌注情况。确保出血点得到控制。根据需要此皮瓣可作为局部皮瓣转移（图2）或游离皮瓣移植（图3, 图4）。使用可吸收缝线修复任何肌肉撕裂并关闭供区。如果皮瓣宽度<5 cm，供区通常可以直接闭合，否则必须行植皮术闭合供区的，以防止引起筋膜室综合征^[18]。如果将其用作局部皮瓣带蒂转移，必须非常小心地制动肢体，不要对血管蒂施加压力，这同时也可预防为关节运动引起的血管蒂牵拉损伤。

图2 局部皮瓣转移病例：（A）右侧髌骨外露；(B)根据声学多普勒发现的穿支点“x”设计MSAP皮瓣（实线为腓肠内侧肌轮廓）；(C)在腓肠内侧肌肌内完成穿支和腓肠内侧血管的解剖切取，直到切取足够长的血管蒂，皮瓣可以通过皮下隧道转移到膝关节缺损部位；(D)嵌入的皮瓣存活（患者失访）。MSAP，腓肠内侧动脉穿支；MG，腓肠内侧肌。

图3 游离皮瓣移植病例（修复同侧足）：（A）足背远端切口暴露的伸肌腱由于仅通过足背动脉的循环供血而未愈合，不宜使用任何局部皮瓣；(B)根据声学多普勒发现的穿支点“x”，在腓肠内侧肌上方设计小的腓肠内侧动脉穿支皮瓣；(C)典型的MSAP游离皮瓣，带有很长血管蒂，移植到达受区足背动脉近端进行端侧吻合；(D)愈合的足部有恰当的薄皮瓣；(E)供区小腿内侧瘢痕明显。

图4 游离皮瓣移植病例（修复手）：（A）右手碾压伤；(B)MSAP游离皮瓣；(C)覆盖手背伸肌腱；(D)植皮术闭合小腿供区的外观。MSAP，腓肠内侧动脉穿支。

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讨论

与众人熟知的股前外侧皮瓣不同，MSAP皮瓣永远不会是理想的软组织皮瓣供区^[19]。虽然不是主流选择，但对它固有属性的认知对于那些特殊的病例很有价值，因为它可以取代腓肠内侧肌肌皮瓣局部转移，是解决小腿近1/3段创面问题的理想选择；或者作为相对薄的游离皮瓣，用于修复身体任何部位的创面（表1）。

表1 MSAP皮瓣的属性。MSAP，腓肠内侧动脉穿支。
Full table

对于许多人来说，相对较薄的MSAP皮瓣已经取代了前臂桡动脉皮瓣的使用^[9]，从而避免了牺牲手的主干血管，目前前臂桡动脉皮瓣对于大多数手外科医生来说是不被接受的（图4）。在选择这个皮瓣之前，必须认识到还存在一些合理的问题（表2）。最大的损害始终是在供区造成的畸形。即便是线性瘢痕，通常也会过于明显（图3），如果行植皮术闭合供区（图4），则瘢痕会更显眼，从审美的角度来看，大多数患者会认为这是使其成为首选皮瓣的绝对禁忌证。

表2 MSAP皮瓣的缺点。MSAP，腓肠内侧动脉穿支。
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结论

如果最终供区的外观至关重要，则应该避免将MSAP皮瓣作为替代的治疗方案。然而，作为局部皮瓣，它取代了传统腓肠内侧肌肌皮瓣，从而保留了肌肉的功能。作为口径粗且血管蒂足够长的游离皮瓣，很少有人反对将它用于修复同侧下肢皮肤缺损，这将会是一个合理的适应证，因为这会将所有的治疗干预措施限制在已经受到一定程度创伤的单侧肢体区域。

Acknowledgments

David C. Rice, B.S., Physician Extender, helped assist all cases.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: The article was commissioned by the editorial office, Journal of Xiangya Medicine for the series “Perforator Flap”. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/jxym.2018.04.04). The series “Perforator Flap” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. GH served as the unpaid Guest Editor of the series and serves as an unpaid editorial board member of Journal of Xiangya Medicine from Apr 2017 to Mar 2019. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）