Appropriate treatment approaches and prognosis of pleural mesothelioma
Review Article

胸膜间皮瘤的适当治疗方案和预后

Luca Bertolaccini1, Lorenzo Spaggiari1,2

1Department of Thoracic Surgery, IEO, European Institute of Oncology IRCCS, Milan, Italy; 2Department of Oncology and Hemato-Oncology, University of Milan, Milan, Italy

Contributions: (I) Conception and design: L Bertolaccini; (II) Administrative support: L Spaggiari; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: L Bertolaccini; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Luca Bertolaccini, MD, PhD, FCCP. Division of Thoracic Surgery, IEO, European Institute of Oncology IRCCS, Via Ripamonti 435, 20141 Milan, Italy. Email: luca.bertolaccini@gmail.com.

摘要：目前，人们通常认为恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesotheliom，MPM）的标准治疗方式是全身治疗。外科手术可成为多模式治疗计划的一部分，因为它是仅有的可以治愈患者的物理疗法。由于外科技术多样化导致肿瘤本身产生严重变异性，因此在选择适合手术的患者、制定最佳手术方案及附带治疗措施等方面尚未建立起标准。即便存在恶性胸膜间皮瘤的分期系统，外科手术结果仍受到其他预后因素的影响（例如，组织学亚型，目前分期系统没有采用）。因此，外科同仁在选择最佳手术方案时，找不到一个能对其成效进行细致评估的普遍标准。

关键词： 恶性胸膜间皮瘤；治疗；管理；肺癌

Received: 12 February 2020; Accepted: 11 May 2020; Published: 25 June 2020.

doi: 10.21037/jxym-2019-mpe-01

引言

目前，人们通常认为恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesotheliom，MPM）的标准治疗方式是全身治疗。外科手术可成为多模式治疗计划的一部分，因为它是仅有的可以治愈患者的物理疗法。由于外科技术多样性导致肿瘤本身产生严重变异，因此在选择适合手术的患者、制定最佳手术方案及附带治疗措施等方面尚未建立起标准[1]。

外科手术旨在从宏观上进行彻底的切除。根治性手术可以尝试两种手术方案，即保留肺或去除肺。胸膜外全肺切除术（extrapleural pneumonectomy，EPP）的缺点在于患者生活质量变差、全肺切除术所涉及的安全问题，以及心包和膈膜人工重建所引起的并发症。肺保留手术的优点在于保留双肺有益于安全及提高生活质量，包括减少或消除对假体修复的需要。相比EPP而言，其缺点包括手术时间更长，额外肺表面积导致微观疾病发病率更高，术后漏气的处理，对切除完整性进行定性评估时的内在可变性，使用辅助放射所带来的挑战，分类上的争论，以及没有标准化的方法[1]。

技术定义

2011年，国际肺癌研究协会（International Association for Study of Lung Cancer，IASLC）对恶性胸膜间皮瘤（MPM）手术术语进行了标准化规范。EPP被明确定义为对患侧肺、心包和膈膜的胸膜壁层及肺胸膜的整块切除。扩展胸膜切除术/去皮质术（pleurectomy/ decortication，P/D）被定义为消除整体肿瘤而进行的腔壁和内脏切除术以及心包和（或）隔膜切除术（表1）[3]。

表1
表1 恶性胸膜间皮瘤外科治疗的定义。改编自IASLC [2]
Full table

虽然胸膜外全肺切除术已清楚地表述了肺部开创手术的特征，并且非常标准化，但是缺乏随机试验，限制了对肺保留疗法进行标准化规范的尝试。由于缺少数据，当今经扩展胸膜切除术/去皮质术完成的大手术涌现出了多种模式。目前，人们对于可切除型恶性胸膜间皮瘤的理想多模态疗法尚未达成共识。研究中的各种术中处理方式包括聚维酮碘温热灌洗、化疗温热灌洗、纤维蛋白相关的顺铂和光动力疗法[4]。

外科手术治疗的目的

外科手术[开腹胸腔镜手术（VATS）胸膜活检]有助于实现恶性胸膜间皮瘤的正确诊断，或缓解（经电视胸腔镜完成的胸膜切除术、滑石粉胸膜固定术、留置胸腔引流术）恶性胸腔积液所引起的症状。每一场积极性手术都是为了清除所有可见病灶，通过将胸内肿瘤负担降低到微观水平来提高患者存活率。理想情况下，所有恶性胸膜间皮瘤患者均应由具备丰富恶性胸膜间皮瘤治疗经验的胸外科医生来做手术，这些经验通常与MPM临床试验中涉及的放射和内科肿瘤学内容有关[5]。

预后因素和患者选择

这些风险因素显著影响MPM手术患者的生存：

  • 肿瘤状况（在治疗型手术中最明显）；
  • 淋巴结状况；
  • 肿瘤组织学（上皮细胞预后较好）；
  • 性别和年龄；
  • 治疗目的。

作为术后效果，人们需要延长总生存期，但是高发病率会对生活质量造成负面影响，不受此影响的总生存期记录较为匮乏。制度和实践偏差将对外科手术方案造成重大影响。因此，对小型多模态试验的累积和记录进行筛选时，一个挑战性的任务在于如何把对新辅助/辅助治疗措施的筛选也囊括进去[6]。

术前评估

经诊断应接受胸膜外全肺切除术的恶性胸膜间皮瘤患者，被安排接受正电子发射断层摄影/计算机断层摄影（PET/CT）检查，以评估肿瘤是否向淋巴结或其他器官转移。胸膜肿瘤对正电子发射断层摄影的结合力与生存率密切相关，结合力越高表明生存率越低。如纵隔淋巴结增大和（或）纵隔淋巴结PET阳性，则经评估须接受纵隔镜手术或经支气管镜腔内超声。尽管一些中心对所有患者进行常规分期纵隔镜检查，但因为胸膜淋巴结引流方式多变、淋巴结转移呈随机模式，且纵隔镜检查在探查胸膜外淋巴结扩散方面缺乏敏感性，其他中心已放弃这种检查。胸部磁共振通常用于评估薄横膈膜、胸壁或经纵隔浸润性肿瘤。对肿瘤是否经膈扩展和（或）腹水值得进一步评估（例如，为行腹内肿瘤排除手术而进行的分期腹腔镜检查）。剩余的术前评估应确定患者对胸膜外全肺切除术的耐受能力。应完成肺活量和扩散肺活量测定。定量通气/灌注扫描通常用于评估受累肺的灌注情况。第1秒用力呼气容积与对侧肺灌注比例的乘积为术后第1秒用力呼气容积预测值。还应完成压力测试（检测可诱发心肌缺血的冠状动脉疾病）和超声心动图（肺动脉压力多普勒）[7]。

外科手术技术

胸膜外全肺切除术

胸膜外全肺切除术（EPP）通过双侧开胸（第一开口为第4~5肋间隙，其他开口为第7~8肋间隙），对全肺、同侧心包和半膈的胸膜壁层进行整块切除。通过合成双网或在切除的膈膜上放置牛心包来重建膈膜。为避免心肌扭矩，左侧和右侧心包均会使用牛心包或合成网进行重建。通常会进行淋巴结清除手术。当最后一个周期的诱导化疗完成之后，外科手术会在接下来的4周内继续进行[8]。

胸膜切除手术/去皮质术

胸膜切除手术/去皮质手术包含两个部分。前半部分，即从切开胸廓到完成胸膜外解剖，类似胸膜外全肺切除术。肺胸膜切除通常从下叶外侧段（宽阔平面）开始。首先，使用刀片或剪刀在肺胸膜上开一个长为5~10 cm的切口。将肺胸膜从组织上剥下来。然后，推荐用棉签或干纱布进行软钝性剥离。根尖和根底的剥离通常是棘手的，需要锐性剥离。对心包和膈膜进行最小切除时，直接缝合是可取的。另外，心包是由0.1 mm厚的聚四氟乙烯补丁进行重构的。膈膜由2 mm厚的聚四氟乙烯补丁进行修复。在胸膜切除手术/去皮质手术中，肺腔漏气是不可避免的。若探测到有气孔漏出大量气体，应予以缝合[9]。

评论

外科医生在恶性胸膜间皮瘤的诊断和姑息治疗中具有突出作用。外科切除手术（胸膜切除术/去皮质术或胸膜外全肺切除术）作为多模式治疗的一部分，只有低死亡率/高容量的医疗中心才可向经过精心挑选的、风险状况适当的患者提供此类手术[10]。尽管如此，由于胸膜切除术/去皮质术是一种死亡率和发病率较低的手术，目前的文献更倾向于胸膜切除术/去皮质术而非胸膜外全肺切除术。无论何时都应尽可能保留肺。欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）关于MPM的临床实践指南中，未推荐实施宏观完整切除的详细流程[11]。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南表明，在组织学良好的早期疾病治疗中，胸膜切除术/去皮质术比胸膜外全肺切除术更安全。但由于缺乏准备充分且精心开展的随机对照试验，并不知道哪种方法治疗肿瘤的效果更佳[12]。

尽管如此，只有在进行手术探查之后，才能决定是采取胸膜外全肺切除手术还是胸膜切除术/去皮质手术[13]。文献表明，作为多模式治疗的一部分，高技术水平的转诊中心能进行胸膜外全肺切除手术的决定性因素，是通过恰当变量选择适合手术的患者以及有利的技术条件，从而降低较高的围手术期死亡率和发病率，并改善总体生存率[14]。因此，如果在胸膜切除术/去皮质手术过程中发现广泛的肺浸润，应评估是否将其改为胸膜外全肺切除手术。应告知患者胸膜外全肺切除手术的相关信息，这类告知不应仅在知情同意讨论期间进行，而且必须进行术前功能评估[15,16]。

围手术期处理

在胸膜外全肺切除手术中，麻醉师的准备工作包括安置监视器、常规管路和硬膜外导管。由于血流动力学变化较快，推荐使用大口径静脉通路（包括中央静脉）和动脉管线。如对肺动脉高压有任何顾虑，可安置斯旺-甘兹（Swan-Ganz）导管。为避免通气肺出现气胸，应在手术侧放置中央导管。首选双腔气管插管；后面的支气管阻滞剂应在支气管分支前撤回。最后插入鼻胃管，以便于在术中区分食管和在术后进行胃减压[17]。

结论

恶性胸膜间皮瘤外科手术方面的进展受阻于以下因素：

  • 多变的手术形式或手术报道风格；
  • 多变的外科手术疗法；
  • 多变的复发治疗方式；
  • 癌症的内在变异性。

即使已有一种经过改良的、全新的恶性胸膜间皮瘤系统性分段疗法，但该分段疗法所未囊括的其他预后指标（例如，组织学亚型）也会对恶性胸膜间皮瘤手术结果造成很大影响。因此，当前还不可能在该系列外科手术中进行艰辛评估，以确立一种普遍标准，使得人们能从根本上证实哪种治疗方案和辅助药物在外科手术中更具优势，以及应当在何种次序/情况下使用或联合使用。

Acknowledgments

Funding: This work was partially supported by the Italian Ministry of Health with Ricerca Corrente and 5x1000 funds.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Duilio Divisi, Roberto Crisci) for the series “Malignant Pleural Effusion” published in Journal of Xiangya Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/jxym-2019-mpe-01). The series “Malignant Pleural Effusion” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. LB serves as the unpaid editorial board member of Journal of Xiangya Medicine from Aug 2019 to Jul 2021. LS has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
王玎羽
航天中心医院，医学硕士，硕士就读于新疆医科大学第一附属医院心脏中心，方向为冠心病及心血管基础研究。近3年以第一作者身份在Cardiovascular Diagnosis and Therapy上发表过SCI论文以及核心期刊，曾深度参与过多个国家自然科学基金项目和省部级项目，以及2个科技援疆项目。（更新时间：2021/8/17）
审校介绍
王琼
中国人民解放军总医院第一医学中心病理科，副主任技师，病理与病理生理学博士。兼任《中华生物医学工程杂志》《中华病理学杂志》等杂志审稿人。参与省部级以上课题3项，获实用新型专利3项，发表多篇SCI论文、中文文章。（更新时间：2021/8/17）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/jxym-2019-mpe-01
Cite this article as: Bertolaccini L, Spaggiari L. Appropriate treatment approaches and prognosis of pleural mesothelioma. J Xiangya Med 2020;5:15.

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